今天，我想介紹一下我國一線內分泌、婦科和生殖科專家聯合編寫和發表的《多囊卵巢綜合征相關不孕癥治療和生育保護共識》。也許有你想要的答案。
首先，直接翻到這一章，看看專家的共識是怎么說的！
改善生活方式
改善生活方式和干預生活方式已成為PCOS治療的共識，被國內外列為PCOS的一線治療。
肥胖型PCOS的飲食和運動生活方式干預應先于和/或伴隨藥物治療；強調從認知行為上改變PCOS患者的思維方式是長期體重管理的關鍵。超重肥胖PCOS患者減肥5%-10%，有利于改善生殖代謝指標和心理健康。
對于肥胖患者，可以考慮簡單易行的運動方案。例如：早晚兩次，每次30次。min，要求心率次數達到(140-年齡)/min。
“飲食 運動 “認知行為”生活方式干預可使PCOS女性減肥，IR而高雄激素血癥得到改善，從而恢復排卵功能。
在減肥期間，定期使用孕酮按時月經，保護子宮內膜，不僅可以為下一次懷孕做好準備，而且有助于增強患者對康復的信心。常規劑量（10-20mg／d）地屈孕酮不能抑制排卵，簡單方便。
非肥胖PCOS的生活方式干預的目標是防止體重增加。以肌肉增加為主要目標的高蛋白飲食和肌肉鍛煉增加了患者的骨骼肌含量，患者的IR可以改善，并伴隨著排卵功能的恢復。
建議由經過適當培訓的醫生、護士、營養師和體育教練組成的多學科團隊為PCOS患者提供有效的生活干預措施，適當增加肌肉訓練和力量訓練。
口服促排卵藥物
（1）口服藥物：適應證和禁忌證
代謝紊亂改善后仍未恢復排卵的患者，可給予藥物促排卵治療。治療前應排除配偶不育，用藥前應排除妊娠。
來曲唑（Letrozole，LE）LE它是第三代高選擇性芳香化酶抑制劑，能抑制芳香化酶的活性，阻斷雄激素向雌激素的轉化，從而緩解雌激素對下丘腦-垂體的負反饋，增加內源性促性腺激素，刺激卵泡的生長發育。
LE無排卵或稀發排卵的PCOS患者已作為一線促排卵藥物使用。與克羅米芬相比（Clomiphene Citrate，CC），LE半衰期短，僅45h，停藥后雌激素水平可迅速恢復，對子宮內膜無明顯抑制，因此更常用于CC抵抗或治療失敗的PCOS患者。近年來的研究發現，LE促排卵的妊娠率和活產率均高于CC，多胎妊娠率與出生缺陷發生率無明顯差異。FDA妊娠安全性分為D級，孕婦禁用，使用前必須排除妊娠。
具體方案為：自然月經或撤退性出血第2-5天開始用藥，2-5天開始用藥，.5mg／d，共5d；如果沒有排卵，下一個周期會增加2.5mg／d，直至用量達7.5mg／d。使用LE促排卵后，仍需密切監測卵泡發育，監測方法與CC治療相同。目前國內外學者還沒有推薦LE促排卵治療的療程。
來曲唑常見的不良反應有潮紅、惡心、疲勞等，主要是服藥后體內雌激素水平下降所致。嚴重肝腎功能障礙患者應謹慎使用。
克羅米芬（CC）通過與雌激素受體結合，可以緩解雌激素對下丘腦-垂體的反饋，增加垂體促性腺激素的分泌，促進卵泡的生長發育。約60%-85%的患者服藥后排卵，妊娠率約25%，活產率約18%。CC價格便宜，用途廣泛。
具體方案為：從自然月經或撤退性出血第2-5天開始用藥，50天mg／d，共5d；如果沒有排卵，下一個周期會增加50mg／d，直至用量達150mg／d；若50mg／d過度刺激卵巢的劑量會導致多個卵泡的發育，可減少到25mg／d。
CC常見的不良反應包括：輕度卵巢過度刺激綜合征（OHSS）、多胎妊娠、潮熱、視覺干擾、腹部不適、乳房疼痛等。如果患者有原因不明的不規則陰道出血、影像學檢查提示子宮或卵巢占位但性質不明確、肝功能損傷、精神抑郁、血栓性靜脈炎等，禁止使用該藥物。
PCOS使用CC后，患者需要使用基本體溫，LH試紙或B超監測排卵，妊娠多發生在促排卵治療的前3-6個月。在監測卵泡發育的過程中，如發現3個或3個以上的優勢卵泡（卵泡直徑）≥14mm），建議取消這一周期的治療。由于CC對雌激素的拮抗作用可抑制子宮內膜增生和宮頸粘液分泌，可能對妊娠產生不利影響。如果CC成功誘導排卵3-4個周期仍未懷孕，建議進一步檢查；CC建議促排卵治療不超過6個月，如6月仍無效，應更換其他藥物或及時轉診。
二甲雙胍二甲雙胍被認為能使PCOS女性恢復排卵，提高妊娠率，降低血清雄激素水平和VEGF生成，減少OHSS的發生。因此，2018年的國際循證指南認為，該藥物是PCOS的一線治療藥物之一，也可與CC配合使用。此外，二甲雙胍還有利于改善新陳代謝，協同促排卵藥物改善妊娠結局。目前，RCT研究大多是在激動劑方案中進行的，藥物劑量從500開始mg bid到850mg tid不等，使用時間一般到HCG日。二甲雙胍加二甲雙胍后，OHSS風險、臨床妊娠率、活產率和周期取消率可能會有所提高，而促性腺激素的劑量、卵子數量、流產率和多胎率沒有明顯差異。
中醫促排卵PCOS排卵障礙的中醫病機主要是腎-天貴-沖任-胞宮生殖軸異常。有腎虛、肝經郁熱、脾虛痰濕等癥狀。在調經促排卵方面，中醫強調“辨證論治”，即根據中醫證候確定治療方法。這是中醫個性化治療的特點。
促排治療注射
(2)促性腺激素（Gn）
適應證：①LE、CC抵抗；②既往LE、CC排卵方案下內膜發育不良(扳機日內膜厚度)≤6mm）；③LE、CC連續三周期未孕且無其他不孕因素的患者。
禁忌證：①卵巢腫瘤患者；②甲亢或腎上腺功能異常；③垂體腫瘤。
Gn是PCOS不孕患者的二線治療方法之一，包括PCOS不孕患者FSH、LH及HMG。目前，Gn的制劑多種多樣，如GnHMG、尿源性FSH、FSH和基因重組LH。
應用外源性Gn促排卵，應在有條件的卵泡監測和并發癥治療醫療中心進行，避免多胎妊娠和OHSS。PCOS患者使用Gn容易發生卵巢高反應，建議采用小劑量增加方案。雖然排卵誘發時間較長，但OHSS的發病率和多胎妊娠率顯著降低。
小劑量遞增方案常規方法：月經3-5d起始，Gn起始劑量為37.5-75U／d。B超監測卵泡發育，如卵泡生長明顯，每天1-2mm如果卵泡生長緩慢，則每33次卵泡生長緩慢，d遞增37.5U或每5d增加75U，直到B超下出現不超過3個優勢卵泡，最大劑量為225U／d，優勢卵泡形成后注射至優勢卵泡HCG 10000U；如卵泡多，有OHSS傾向，則注射HCG 5000U或促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）0.2mg，給予扳機，排卵后用孕酮支撐黃體。
為了避免OHSS的發生，如果發生了，≥3個17mm形成上述卵泡時，應停止使用Gn，禁止HCG誘發排卵，可取消該周期或改為其他助孕方法。
隨著雄激素和LH水平的提高，PCOS女性使用促性腺激素治療主要表現為卵巢高反應(一般指3個以上卵泡發育)，OHSS多胎妊娠的發生率也較高。應用程序。GnRH-a促排卵前垂體降調可提高治療成功率，降低OHSS和多胎妊娠的發病率和流產率。
手術治療
（3）腹腔鏡卵巢打孔術（Lapar Oscopicovarian Drilling，LOD）
適應證和禁忌證：
作為二線治療，主要適用于LE治療無效，CC抵抗力、頑固性LH分泌過多，因其他疾病需要腹腔鏡檢查盆腔，隨訪條件差不能進行促性腺激素治療/監測。建議選擇BMI≤34kg／m2、LH＞10U／L、LOD治療對象是游離睪酮升高的患者。
禁忌證：腹腔鏡手術禁忌、卵巢儲備功能下降、盆腔粘連嚴重者不宜行LOD。
輔助生殖治療
三、輔助生育技術的選擇
當一、二線治療失敗或其他輔助生殖技術指征（如輸卵管因素或男性因素等）時，應積極考慮懷孕援助措施。
宮腔內人工授精（intrauterine insemination，IUI）IUI包括夫精人工授精（Artificial Insemination with Husban’s Sperm，AIH）并供精人工受精（ Aritificial Linsemination by Donor，AID），必須在腹腔鏡或子宮輸卵管造影證實至少一側輸卵管通暢時使用。IUI不明原因不孕或輕度弱精子癥患者的治療效果已被廣泛接受，但IUI對排卵功能障礙性不孕患者的治療效果尚不清楚。目前，PCOS患者缺乏單獨排卵誘導和排卵誘導聯合IUI后的臨床結果RCT，因此，PCOS患者在藥物誘導排卵時是否應聯合使用IUI，主要包括男性因素、宮頸因素、不明原因不孕、性功能障礙等。
體外受精-胚胎移植（IVF-ET）參照2018年國際循證指南：PCOS2016年世衛組織指南小組對PCOS患者無排卵性不孕癥管理的評價和管理建議，推薦以下流程圖（圖1）。在推薦不同的治療方法時，應考慮可獲得性、成本和治療風險。
PCOS女性與非PCOS女性IVF助孕的臨床妊娠率和活產率相似，但存在OHSS、卵泡發育與子宮內膜成熟不同步、多胎妊娠、流產率增加、妊娠并發癥增加等風險。OHSS和多胎妊娠的風險可以通過改變排卵和扳機計劃、全胚胎冷凍和單胚胎移植來控制。
對于PCOS患者，需要權衡各種促排卵方案的有效性和安全性，并進行個性化的控制性超排卵治療。研究表明，拮抗劑比激動劑長的方案總促性腺激素消耗更少，用藥時間更短，OHSS風險較低，建議PCOS患者采用GnRH拮抗劑方案控制超促排卵。請參考《多囊卵巢綜合征中國診療指南》選擇其他方案和具體用藥方法(如長方案、溫和刺激方案)。
不同類型的促性腺激素的效果和安全性差異很小，因此沒有證據推薦特定的促性腺激素藥物，臨床應用應綜合考慮可用性、使用方便性和成本。此外，沒有證據表明外源性LH補充劑會影響PCOS患者IVF/ICSI因此，不建議PCOS患者在控制性促排過程中常規添加rLH。
對于PCOS患者的扳機，應采用最低劑量HCG來避免OHSS風險，必要時應考慮選擇性全胚冷凍。對于使用拮抗劑方案并防止OHSS和全胚凍的PCOS女性，可以考慮使用拮抗劑方案GnRH-a扳機；但因為GnRH-a扳機引起的黃體功能缺陷可以降低新鮮移植周期的持續妊娠率和活產率，提高流產率，因此不建議使用新鮮胚胎移植扳機。
未成熟卵體外培養技術（Invitro maturation，IVM）定義和效果存在爭議。IVM在PCOS患者的輔助生育治療中，適用于對促排卵藥物不敏感、常規低劑量促性腺激素發生中重度OHSS的患者。但IVM新鮮移植周期存在臨床妊娠率低、流產率高、胚胎停育率高等問題。
