隨著全面二孩、三孩政策的推行，越來越多的高齡女性加入試管助孕大軍。然而，試管嬰兒也不是“救命稻草”，輔助生殖歸根結底還是輔助，關鍵還是在年齡、自身情況等。由于高齡“硬傷以及身體情況和年輕時的”不可同日而語“，就注定了高齡試管求子道路的不易與艱辛。

不過，雖然高齡生育困境擺在眼前，但并不意味著我們就束手無措求子“隨緣”。2019 年，中華醫學會生殖醫學分會頒布了《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南》。今天我們就指南總結了10條抱娃建議，讓姐妹們少走彎路順利上岸！

01 關于高齡女性不孕癥評估的時間及內容

考慮到女性卵巢儲備在35歲后急劇下降， 國際上多個指南均指出，對高齡女性應將不孕評估的時間提前，建議如果試孕6個月未孕，即可進行不孕癥的全面評估和治療，同時還應對卵巢儲備功能進行評估。對于≥40 歲的女性，該評估還需提前，如果有需要也可以采用 AＲT 以縮短達到妊娠的時間。

02 關于高齡不孕患者卵巢儲備功能評估

由于卵巢儲備評估相關文獻所用的方法其預測指標閾值沒有統一標準，國際尚無卵巢儲備功能低下的統一診斷標準，因此指南也未能制訂卵巢儲備功能低下的診斷標準。

目前常用的卵巢儲備功能評估方法按預測價值由高至低依次為 AMH、AFC、 FSH、年齡、基礎 FSH /黃體生成素( LH) 比值。AFC 或 AMH 為優先推薦評估指標，基礎 FSH 水平和 INHB 有中等預測準確性，而基礎 E2、年齡、BMI不推薦作為預測指標。

不推薦 INHB 為預測指標。需要綜合評估這些指標。

03 關于改善卵巢功能的干預措施對高齡婦女妊娠結局的影響

指南指出，針對卵巢儲備功能低下患者，脫氫表雄酮( DHEA) 、生長激素( GH) 可能能夠改善卵巢的反應性，提高卵子或胚胎質量，增加獲卵數，提高臨床妊娠率，但目前證據尚不充分 。

有關DHEA 改善卵巢儲備功能的4篇系統評價未進行年齡分層。其中3篇表明 DHEA 可提高卵巢儲備功能不足患者的臨床妊娠率，但卵巢反應性相關指標結果有所不同; 流產率差異無統計學意義。

2篇系統評價和1篇隨機對照研究表明，有較弱的證據提示 GH 可能提高臨床妊娠率和活產率， 增加卵巢反應性，不良反應發生率低。而在 2019 年 ESHRE 卵巢刺激的指南中，也是對卵巢低反應者弱推薦使用 GH，但ＲCT 樣本量小，證據有限，存在劑量混亂及缺乏長期安全性研究的問題。

04 關于高齡不孕患者ART選擇

年齡與 IUI 治療后的妊娠率密切相關，對于≥30 歲的女性，其 IUI 臨床妊娠率隨年齡增長而逐漸下降，≥40 歲者尤其明顯。故對于≥40 歲患者不建議行 IUI 治療，而應該直接進行 IVF 以提高妊娠機會 。

我國的多個RCT及回顧性研究均顯示，≥ 40歲組 IUI 治療的臨床妊娠率明顯降低，而 IVF治療則有更高的臨床妊娠率，因此推薦≥40 歲的不孕患者直接采用IVF治療。

05 關于促排中使用LH對高齡女性助孕結局的影響

對于≥35 歲且使用長方案進行控制性超促排卵的高齡女性，推薦在卵泡中晚期 LH＜ 2 U/L時添加重組促黃體生成素( r-LH) ，以提高臨床妊娠率與胚胎種植率等指標，改善助孕結局 。

需要注意的是，對于≥35 歲且使用拮抗劑方案進行控制性超促排卵的高齡女性，尚無證據顯示添加 r-LH 有利于其妊娠結局。

06 關于高齡女性 IVF 時授精方式的選擇

卵泡漿內單精子顯微注射技術( ICSI) 不能改善高齡女性 ART的結局，選擇IVF還是ICSI與患者年齡無關 。

對于非男性因素導致不孕的患者，ICSI 與 IVF 相比，并沒有改善受精后的妊娠結局，而相同周期 ICSI 費用比IVF高，因此不推薦對非男性因素的高齡女性實施 ICSI 授精。

07 關于高齡女性是否要做三代試管篩查

對接受ART的高齡女性，在考慮進行PGS之前，應該提供有關PGS利弊的詳細信息，以幫助其確定是否有必要進行該項篩查 。

對接受ART的高齡女性，進行 PGS可提高胚胎種植率、持續妊娠率，但存在不同程度的誤診率（嵌合胚胎導致誤診）及對胚胎的損傷風險。

但是，＞38 歲或有反復種植失敗、反復自然流產史的高齡女性推薦 PGS 篩查。

08 關于高齡不孕患者胚胎移植數量

對于預后情況良好的35-37 歲女性，建議選擇單胚胎移植，以降低多胎妊娠率和母嬰并發癥。

對于預后情況不佳或＞37 歲的女性，可考慮雙胚胎移植，但需告知多胎妊娠和母嬰并發癥的風險。

回顧性及前瞻性的大樣本隊列研究均表明，35- 37 歲預后較差的女性( IVF 周期失敗史、無冷 凍胚胎) 、37- 40 歲預后一般的女性和＞40 歲的女性， 雙胚胎移植比單胚胎移植有著更好的圍產期結局，活產率增加。

與三胚胎移植相比，多胎妊娠率、早產率、 低體質量兒率發生風險顯著降低。

09 關于高齡女性 IVF 后黃體支持的選擇

對于進行ART的高齡女性，可肌內注射、陰道用藥或口服黃體酮的形式進行黃體支持，尚無證據證明不同的黃體支持用藥途徑在活產率、臨床妊娠率、持續妊娠率、流產率及多胎妊娠率等方面存在統計學差異 。

黃體酮肌內注射時局部會產生硬結、紅腫、感 染等不良反應，且隨著用藥劑量的增大，不良反應發生率增高 。

黃體支持途徑存在患者偏好，使用時可根據患者意愿進行選擇。

10 關于減胎

建議雙胎妊娠的高齡女性接受減胎術，將雙胎減為單胎，可降低早產率和新生兒低體質量發生率，提高足月產率、平均妊娠孕周和新生兒體質量均值。若患者不愿意接受減胎，應向其充分告知可能風險 。

建議減胎時機為孕早期或孕中期，尤其是具有高危因素( ≥40 歲高齡，或有反復胚胎自然流產、遺傳病家族史或有分娩遺傳病胎兒高風險) 的 女性可考慮期待至孕中期行減胎術。

以上就是對指南建議的總結，不過需要注意的是，由于由于證據相對缺乏或不確定，部分推薦意見為弱推薦，提示臨床醫生應對根據患者酌情處理，建議今后相關機構開展高質量的臨床研究。