說到疫苗,HPV疫苗是當之無愧的網紅疫苗。從在中國境內上市以來備受關注,因為再也不用去境外接種HPV疫苗啦!但是當我們真正想去接種HPV疫苗時,我們可能會有各種各樣的疑問。上次恩哥給我們解惑了HPV疫苗接種的幾個常見問題,今天恩哥將繼續為我們解答不一樣的疑惑:
情景一
問題:我已經做過LEEP 手術了,還可以接種HPV疫苗嗎?
恩哥解答
現有的技術可以有效治療宮頸上皮內瘤樣病變2/3級(Cervical intraepithelial neoplasia, CIN 2/3),但有大約7%的女性會在治療后2年內發生CIN2/3病變復發 1。一項系統綜述發現 2,治療3個月后,大約28%女性患者的高危型HPV檢測結果仍為陽性,且年齡越大,持續陽性的時間越長。另外一項納入25項研究 3(近2000例)薈萃分析結果顯示,宮頸病變女性治療后隨訪三年,術后HPV的感染率為0～47%。上述研究提示CIN2/3治療后仍有可能再感染HPV或感染長期持續存在。
此外,接受過CIN2/3級治療的婦女罹患宮頸癌和死亡的風險也高于普通人群,這種風險甚至可能持續10到25年以上,且子宮頸癌發生的風險隨著年齡的增長而增加 4-6。那么這類特殊的女性能不能從HPV疫苗中獲益呢?
對HPV疫苗的三期臨床試驗進行事后分析發現,接種過HPV疫苗,后續隨訪中診斷出CIN并進行治療后,CIN的復發概率低于安慰劑組。Kang等人 7納入20-45歲CIN2/3級的女性患者,平均隨訪3.5年后發現,在行LEEP術后接種四價HPV疫苗有效降低了術后復發,且未接種疫苗是LEEP術后復發CIN2/3的獨立風險因素。Ghelardi 等人 8進行的前瞻性病例對照研究,也發現術后接種HPV疫苗有效降低了宮頸癌前病變LEEP治療術后女性CIN2/3的復發。Pieralli等人 9進行的一項前瞻性隨機對照研究發現,接種HPV疫苗能有效減少治療后子宮頸高級別病變復發以及細胞學異常復發。以上證據提示,對于被診斷為CIN2/3或者接受過CIN2/3治療的患者,接種HPV疫苗可以有效降低疾病復發的風險。
在WHO立場文件(2017) 10、美國免疫咨詢委員會(ACIP, 2014) 11以及我國發布的《子宮頸癌等人乳頭瘤病毒相關疾病免疫預防專家共識》(2019) 12均未對患有HPV相關疾病并曾接受過局部治療的婦女是否可以接種HPV疫苗作特別的說明。歐洲婦科腫瘤協會及歐洲陰道鏡聯盟(ESGO-EFC)立場文件(2019) 13則指出可以基于個體化原則給予接種HPV疫苗。ESGO-EFC立場文件(2019)第一次從國際權威學術團體立場聲明的層面明確患有HPV相關疾病并曾接受過局部治療的婦女可以接種HPV疫苗,并從中獲益。
情景二
問題:我可不可以選擇不同廠家的HPV疫苗混合接種問題?
恩哥解答
隨著多種疫苗的相繼上市,接種者也變得越來越糾結。剛接種完二價疫苗或者四價疫苗,九價疫苗來了,怎么辦?需不需要接著去接種九價疫苗?又或者好不容易搶到了四價疫苗,九價疫苗又有貨了,要不要換九價疫苗?這里存在兩種情況。
第一種情況:已經完整接種了二價或四價疫苗,是否可以再次接種九價疫苗?
Garland 在2015年發表了一項三期臨床試驗結果 14:12-26歲女性在既往按標準程序接種四價疫苗(一年內完成三劑次接種)第三劑后12個月以上開始接種九價疫苗(或安慰劑)第一劑。隨后按0、2、6完成接種。該研究結果顯示,九價疫苗在之前接種過四價疫苗的年輕女性中具有良好的耐受性和免疫原性。
在WHO立場文件(2017) 10、以及我國發布的《子宮頸癌等人乳頭瘤病毒相關疾病免疫預防專家共識》(2019) 12均未對此種情況作特別的說明。但是ESGO-EFC立場文件(2019) 13指出,對于已經全程接種HPV疫苗的人群(二價或四價疫苗),采用九價疫苗進行常規的“再次接種”是可以的。為了取得對另外5種亞型(或7種亞型)的完全保護,應該采用3劑次的接種方案(15歲以下者采用2劑次方案)。雖然從個體層面,這樣的“再次接種”是可以的;但是在群體水平,成本和效益之間平衡的結果不建議采用這樣的免疫規劃。美國ACIP(2016) 15則不建議已經全程接種二價疫苗或者四價疫苗的人群再接種九價疫苗。
第二種情況以四價或二價HPV疫苗開始接種程序,僅接種了一劑或兩劑,余下劑次能否換用九價疫苗完成整個接種程序?
WHO立場文件(2017) 10指出,有關三種HPV疫苗互換使用的安全性,免疫原性或保護效力的數據十分有限,這些疫苗在特性,成分和適應癥方面各不相同,應該盡量使用同種疫苗完成免疫程序。然而,在不知道之前接種的何種疫苗或已無法獲得該種疫苗的情況下,可接種任何一種疫苗完成接種程序。
情景三
問題:我之前已經感染過HPV, 現在再接種HPV疫苗還有效果嗎?
恩哥解答
HPV感染是宮頸上皮內瘤變和宮頸癌的主要危險因素,其中HPV16和HPV18型是主要的高危型別感染,在宮頸癌病理中檢出率高達70% 16。
接種HPV疫苗雖然不會對正在感染疫苗所含HPV型別的人群有預防疾病的效果,也不會對現有的HPV感染、HPV相關的癌前病變、癌癥產生任何治療效果。但對于當前正在感染HPV的婦女,HPV疫苗對未感染的HPV型別依舊具有良好的預防作用 17。
四價HPV疫苗三期臨床試驗結果發現對16-26歲既往感染者 HPV6/11/16/18型相關的CIN(任何級別)保護效力為100%18;對24-45歲既往HPV6/11/16/18型感染者持續感染、CIN的保護效力為66.9%19。因此,有個人感染史者仍可以從疫苗接種中獲益。
美國ACIP(2014) 11推薦:HPV疫苗接種可以提供針對尚未感染的HPV類型的保護;不論是否有巴氏試驗異常、已知HPV感染或HPV相關病變均建議至推薦年齡接種HPV疫苗。ESGO-EFC立場文件(2019) 13指出,對于當前正在感染HPV的婦女,接種HPV疫苗能保護她們免于感染其它病毒亞型或者再次感染同種病毒亞型。基于這樣的認識,ESGO-EFC立場文件(2019)建議9～45歲的女性接種HPV疫苗,不管她們是否感染了HPV。
