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近年來(lái)，隨著工業(yè)化進(jìn)展、環(huán)境惡化和居民生活水平提高所致的飲食結(jié)構(gòu)的改變，過(guò)敏性疾病越來(lái)越多，已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。尤其是過(guò)去20年，兒童過(guò)敏性疾病的發(fā)病率和患病率成倍增加，嚴(yán)重危害兒童健康，影響兒童的生活質(zhì)量，也給社會(huì)和家庭帶了很大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，過(guò)敏性疾病已然成為危害兒童健康的主要非感染性疾病之一，尤其是小嬰兒特別容易發(fā)生食物過(guò)敏。
食物過(guò)敏的診斷主要根據(jù)寶寶的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)確定，實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和特異性IgE檢測(cè)等。當(dāng)然，食物激發(fā)試驗(yàn)才是診斷食物過(guò)敏的的金標(biāo)準(zhǔn)。那么臨床上，如何來(lái)解讀這些檢查報(bào)告呢?
1、嗜酸性粒細(xì)胞增高一定是過(guò)敏么?
很多寶寶的過(guò)敏都是就醫(yī)時(shí)發(fā)現(xiàn)血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞增高才被發(fā)現(xiàn)的。那么，什么是嗜酸性粒細(xì)胞呢？嗜酸性粒細(xì)胞增高一定是過(guò)敏么？
血液中的細(xì)胞大致可分為三類：白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板。白細(xì)胞又分為粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。粒細(xì)胞再細(xì)分為中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞；淋巴細(xì)胞再細(xì)分為T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞以及NK細(xì)胞；單核細(xì)胞包括單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞。根據(jù)免疫細(xì)胞所行使功能的不同，將吞噬細(xì)胞（包括中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）、樹突狀細(xì)胞、NK細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞歸于固有免疫的組成細(xì)胞，而將T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞歸為適應(yīng)性免疫應(yīng)答細(xì)胞（圖1所示）。簡(jiǎn)單的講，可以將這些細(xì)胞認(rèn)為是國(guó)家的不同兵種，各司其職，兵種不同，其功能和殺傷力不一樣。
▲ 圖1.外周血免疫細(xì)胞分類
那么嗜酸性粒細(xì)胞在其中發(fā)揮什么作用，充當(dāng)什么角色呢？
嗜酸性粒細(xì)胞（圖2）具有殺傷細(xì)菌、寄生蟲的功能，也是免疫反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)過(guò)程中極為重要的細(xì)胞。嗜酸性粒細(xì)胞可以釋放顆粒中的內(nèi)容物，引起組織損傷，促進(jìn)炎癥進(jìn)展。血液中嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量表現(xiàn)為晝夜周期性波動(dòng)。清晨細(xì)胞數(shù)減少，午夜時(shí)細(xì)胞數(shù)增多。這種細(xì)胞數(shù)的周期性變化是與腎上腺皮質(zhì)釋放糖皮質(zhì)激素量的晝夜波動(dòng)有關(guān)的。當(dāng)血液中皮質(zhì)激素濃度增高時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)減少；而當(dāng)皮質(zhì)激素濃度降低時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)增加。
▲ 圖2.嗜酸性粒細(xì)胞形態(tài)
外界過(guò)敏原進(jìn)入機(jī)體，引起體內(nèi)一系列瀑布式免疫應(yīng)答反應(yīng)，嗜酸性粒細(xì)胞在細(xì)胞因子的招募下，進(jìn)入炎癥部位，同時(shí)被活化，釋放胞內(nèi)顆粒物質(zhì)，這些顆粒物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)。
應(yīng)當(dāng)說(shuō)，嗜酸性粒細(xì)胞增高對(duì)提示過(guò)敏有重要意義。比如，我們經(jīng)常看到1歲以內(nèi)濕疹的寶寶，血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞會(huì)增高，3-4個(gè)月便血的寶寶嗜酸性粒細(xì)胞增高，還有就是喘的寶寶嗜酸性粒細(xì)胞也可能增高，這幾種情況的嗜酸性粒細(xì)胞增高都可能與過(guò)敏有關(guān)。
但是，并不是嗜酸性粒細(xì)胞增高就一定是過(guò)敏。當(dāng)外周血嗜酸性粒細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)的5-15%時(shí)，提示過(guò)敏反應(yīng)；占16-40%時(shí)，提示存在過(guò)敏反應(yīng)或其他情況（如藥物超敏反應(yīng)、白血病、自身免疫性疾病或寄生蟲感染）；占50-90%時(shí)，多見于嗜酸性粒細(xì)胞增多癥或內(nèi)臟幼蟲移行癥。因此，在判定時(shí)，需結(jié)合寶寶的臨床表現(xiàn)，有時(shí)候甚至需要做些檢查排除其他情況。
外周血涂片：在做血常規(guī)的同時(shí)可加做外周血涂片，一方面可了解外周血中是否有原始的幼稚的細(xì)胞，排除嗜酸性粒細(xì)胞白血病，另外可了解異常淋巴細(xì)胞的比例，排除藥物過(guò)敏（藥疹伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀異常淋巴細(xì)胞>5%）；
血、糞寄生蟲檢查：排除寄生蟲感染；
骨髓穿刺及活檢：若高度懷疑嗜酸性粒細(xì)胞白血病時(shí)，或者外周血涂片發(fā)現(xiàn)幼稚的嗜酸性粒細(xì)胞時(shí)，需行骨髓穿刺或者活檢明確疾病類型。
基因檢測(cè)：很多嗜酸性粒細(xì)胞增多的寶寶，可能存在基因異常，尤其是那些持續(xù)增高超過(guò)半年，又找不到其它原因的寶寶，需要做個(gè)基因，看看是不是存在基因突變。
2、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果解讀
皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)是一種體內(nèi)試驗(yàn)（圖3），主要用于診斷IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏。
▲ 圖3.皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)示意圖
那么如何判定皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性呢？根據(jù)風(fēng)團(tuán)大小對(duì)其反應(yīng)進(jìn)行分級(jí)，如表1所示。
表1 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)結(jié)果判定及分級(jí)分級(jí)風(fēng)團(tuán)直徑（mm）紅暈直徑（mm）-＜5＜5+5-910-19++10-1420-29+++15-1930-39++++＞20
＞40
那么，是不是皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性就一定是對(duì)該食物過(guò)敏呢？是不是陰性就一定能排除該食物過(guò)敏呢？答案是否定的。皮膚點(diǎn)刺的敏感性非常高，若風(fēng)團(tuán)＜3mm，95%可除外IgE介導(dǎo)的過(guò)敏，而若皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)陽(yáng)性，卻不一定就是食物過(guò)敏，假陽(yáng)性的概率非常高，這是因?yàn)椋つw點(diǎn)刺陽(yáng)性代表機(jī)體已被致敏，臨床并不一定過(guò)敏。
另外，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)受干擾因素多，比如機(jī)體的免疫狀態(tài)以及藥物等，口服抗過(guò)敏藥物可能導(dǎo)致皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)假陰性。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，皮膚點(diǎn)刺陰性對(duì)于排除食物過(guò)敏更有意義。
3、特異性IgE結(jié)果解讀
▲ 圖4.特異性IgE檢測(cè)結(jié)果示例
圖4是我們食物和吸入性過(guò)敏原特異性IgE檢測(cè)的化驗(yàn)單，我們可以看到，它包括總IgE的檢測(cè)和19種常見食物過(guò)敏原（牛奶、雞蛋白、蝦、牛肉、青貝、蟹、芒果、腰果、菠蘿）和吸入性過(guò)敏原（戶塵螨、屋塵、混合霉菌、混合草花粉、混合樹花粉、桑樹、狗毛皮屑、貓毛皮屑、蟑螂、反枝莧）特異性IgE的檢測(cè)。
總IgE反映的是機(jī)體的總的過(guò)敏狀態(tài)，總IgE的高低可在一定程度上反映機(jī)體過(guò)敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度，但是，需要強(qiáng)調(diào)的是，總IgE不是簡(jiǎn)單的各種特異性IgE相加的結(jié)果，因?yàn)榕R床上可能遇到很多總IgE很高，而特異性IgE幾乎沒(méi)有的情況，如何來(lái)解釋這種情況呢？這種情況可能是寶寶有導(dǎo)致過(guò)敏的過(guò)敏原，可能是吸入性的，也可能是食物性的，但是由于我們檢測(cè)手段有限，未能包括在這19種過(guò)敏原中。這種情況，家長(zhǎng)需要注意仔細(xì)觀察，寶寶平時(shí)日常生活中，接觸什么物品或者進(jìn)食什么食物可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，避免就可以了。
如圖4所示，對(duì)于特異性IgE，根據(jù)過(guò)敏程度的不同，將其分為6個(gè)等級(jí)，如表2所示：
表2 特異性IgE分級(jí)級(jí)別數(shù)值（IU/ml）0級(jí)＜0.351級(jí)0.35-0.72級(jí)0.7-3.53級(jí)3.5-17.54級(jí)17.5-505級(jí)50-1006級(jí)＞100
圖中患兒戶塵螨43.58IU/ml，表明該患兒對(duì)塵螨中重度過(guò)敏（4級(jí)），同時(shí)，我們也看到該患兒牛奶0.50IU/ml，那么是不是寶寶就不能喝牛奶和進(jìn)食牛奶制品呢？答案是否定的。這是因?yàn)椋澄镞^(guò)敏雖然發(fā)生較早，在嬰兒早期就可以出現(xiàn)，以雞蛋、牛奶過(guò)敏最為常見，但是隨著年齡的增長(zhǎng)，食物過(guò)敏會(huì)逐漸耐受，雖然有些食物會(huì)終生過(guò)敏（表3）。
表3 食物過(guò)敏的轉(zhuǎn)歸預(yù)后食物種類時(shí)限緩解牛奶＞50% 5-10歲
雞蛋50% 2-9歲
小麥50% 7歲
大豆45% 6歲持續(xù)存在花生20% 4歲
堅(jiān)果10%
魚終生
貝類終生
因此，對(duì)于5歲寶寶而言，吸入過(guò)敏原是主要的過(guò)敏原，食物過(guò)敏原特別是牛奶已逐漸耐受，若寶寶進(jìn)食牛奶沒(méi)有反應(yīng)，牛奶是可以進(jìn)食的。
那么，特異性IgE對(duì)食物過(guò)敏診斷的準(zhǔn)確性如何呢？是不是過(guò)敏原陽(yáng)性一定是該食物過(guò)敏呢？是不是級(jí)別越高，過(guò)敏的程度越嚴(yán)重呢？是不是過(guò)敏原陰性，就一定能排除該種食物過(guò)敏呢？
首先，食物特異性IgE檢測(cè)陽(yáng)性，僅僅表明寶寶已經(jīng)被致敏，并不能代表寶寶對(duì)該食物一定過(guò)敏。根據(jù)食物激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果來(lái)反推食物特異性IgE對(duì)食物過(guò)敏的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)，只有超過(guò)一定數(shù)值才具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，如表4所示。
表4 常見食物特異性IgE陽(yáng)性預(yù)測(cè)值過(guò)敏原陽(yáng)性預(yù)測(cè)水平
（IU/ml）陽(yáng)性預(yù)測(cè)值
（%）雞蛋（≥2歲）798雞蛋（＜2歲）295牛奶（≥2歲）1595牛奶（＜2歲）595花生14100魚20100大豆3073小麥2674
就如圖4所示的寶寶，雖然牛奶0.50IU/ml，但是對(duì)于大于5歲的寶寶來(lái)講，只有牛奶大于15，才具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，而該患兒只有0.50，對(duì)牛奶及奶制品過(guò)敏的幾率是非常小的，因此，還是那句話，若該患兒進(jìn)食牛奶和奶制品沒(méi)有反應(yīng)，是可以進(jìn)食的，不需要忌口。
另外，需要強(qiáng)調(diào)的是，雖然根據(jù)檢測(cè)值的不同，對(duì)其進(jìn)行了級(jí)別劃分，對(duì)個(gè)體而言，當(dāng)然是級(jí)別越高，過(guò)敏的可能性越大，但是在不同個(gè)體之間可能存在差異，比如一個(gè)牛奶5.8IU/ml和另外一個(gè)牛奶9.5IU/ml的患兒，不能說(shuō)后者過(guò)敏的可能性一定比后者大，這可能是個(gè)人基因及耐受性所決定的。
那么，是不是特異性IgE陰性，就一定能排除該食物過(guò)敏呢？也不盡然，應(yīng)當(dāng)說(shuō)，食物特異性IgE陰性，75%的可能性對(duì)該食物不過(guò)敏，還可能漏掉25%。另外，我們知道，我們的食物過(guò)敏分為IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)和IgE/非IgE混合介導(dǎo)的，而特異性IgE只能檢測(cè)IgE介導(dǎo)的，因此，特異性IgE檢測(cè)陰性，并不能完全排除食物過(guò)敏。特別是1歲以內(nèi)的小寶寶，這個(gè)年齡段最常見的過(guò)敏是雞蛋和牛奶，而牛奶蛋白過(guò)敏可能是IgE介導(dǎo)的，也可能是非IgE介導(dǎo)的，這個(gè)年齡段的小朋友特異性IgE檢測(cè)常常都是陰性的，這并不能說(shuō)明寶寶就是什么食物都不過(guò)敏，而是有可能是非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏，目前非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏，尚沒(méi)有很好的檢測(cè)手段，因此無(wú)法判斷。
4、特異性IgG檢測(cè)有必要么?
既往，我們把食物特異性IgG檢測(cè)稱為食物不耐受，隨著人們對(duì)食物不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)，這個(gè)概念是完全錯(cuò)誤的。我們的食物過(guò)敏和食物不耐受均屬于食物不良反應(yīng)的范疇，無(wú)論是IgE介導(dǎo)的還是IgG介導(dǎo)的，都有免疫機(jī)制的參與，因此都?xì)w于食物過(guò)敏的范疇。而食物不耐受是指由于機(jī)體本身的不良狀態(tài)或者某些食物的毒性反應(yīng)導(dǎo)致的食物不良反應(yīng)（如圖5所示）。因此，食物不耐受和特異性IgG沒(méi)有任何關(guān)系。
▲ 圖5. 食物不良反應(yīng)的分類及示例
而我們所說(shuō)的IgG檢測(cè)屬于非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏，那么IgG檢測(cè)的意義何在？IgG陽(yáng)性就一定是食物過(guò)敏么？
首先，應(yīng)當(dāng)說(shuō)，從理論上講，IgG檢測(cè)在一定程度上可能反映非IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏。但是，我們知道，IgG是一種抗體，我們?cè)谶M(jìn)食某些食物后，體內(nèi)都會(huì)產(chǎn)生該食物特異性的IgG，但是我們到底對(duì)這種食物是不是過(guò)敏呢？不確定。我們來(lái)看一個(gè)例子：
小明11月了，生后3月起反復(fù)濕疹，一直母乳喂養(yǎng)，媽媽未忌口。長(zhǎng)期反復(fù)濕疹，不僅使寶寶皮膚粗糙，而且嚴(yán)重影響了寶寶的睡眠，一到夜間，瘙癢難以忍受，生長(zhǎng)發(fā)育也受到了影響，至今才8公斤，小明媽媽苦惱至極，煩惱異常，偶然間發(fā)現(xiàn)濕疹與過(guò)敏相關(guān)，于是帶寶寶到過(guò)敏免疫科就診，抽血檢查后，小明的化驗(yàn)單如圖6所示。
▲ 圖6. 壹例過(guò)敏寶寶化驗(yàn)示例
如圖6a所示，小明總IgE不高，但是牛奶和雞蛋特異性IgE輕度升高，我們前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)，1歲以內(nèi)有一部分寶寶是非IgE介導(dǎo)的過(guò)敏，因此寶寶總IgE不高就容易解釋了，那么雞蛋和牛奶有輕度的升高，當(dāng)如何解釋呢？這個(gè)年齡段最常見的過(guò)敏原是牛奶和雞蛋，但是小明的雞蛋和牛奶的指標(biāo)不是非常高，也沒(méi)有到達(dá)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，因此不能說(shuō)就一定牛奶蛋白過(guò)敏，只能根據(jù)臨床表現(xiàn)，進(jìn)食牛奶和雞蛋濕疹如果有加重，可以認(rèn)為有雞蛋和牛奶過(guò)敏，這時(shí)候再進(jìn)行飲食回避。
6b和6c都是食物特異性IgG檢測(cè)的化驗(yàn)單，同特異性IgE檢測(cè)一樣， 根據(jù)數(shù)值不同，也進(jìn)行了相應(yīng)的等級(jí)劃分，如表5所示。
表5 食物特異性IgG分級(jí)級(jí)別數(shù)值（IU/ml）陰性＜50輕敏（+）50-100中敏（++）100-200高敏（+++）＞200
小明的牛奶81U/ml，西紅柿59 U/ml，燕麥209 U/ml，這三種食物小明可以吃么？這時(shí)候就需要結(jié)合小明平時(shí)的臨床表現(xiàn)，若進(jìn)食這三種食物沒(méi)有反應(yīng)，濕疹沒(méi)有加重，就是可以吃的，因此IgG的檢測(cè)僅供參考。
但是，臨床上，我們也發(fā)現(xiàn)很多腸道癥狀非常明顯的食物過(guò)敏患兒，其IgG水平異常增高，往往超過(guò)200 U/ml甚至更高，這種情況下，忌食該食物對(duì)減輕過(guò)敏癥狀可能有一定幫助。
(圖片源于網(wǎng)絡(luò))
供稿：上海市醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)免疫學(xué)組
作者：金瑩瑩 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心風(fēng)濕/免疫科主治醫(yī)師
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